La medida busca garantizar la adecuada atención de sus afiliados y el flujo de recursos a la red de prestadores y proveedores de la entidad. A julio pasado, esta aseguradora en salud acumulaba un patrimonio negativo de $743 mil millones, tenía cerca de 3.500 tutelas y más de 37.000 quejas y reclamos.

Cartagena-Colombia-Noticias625.co 28-09-2021. La Superintendencia Nacional de Salud ordenó la intervención forzosa administrativa de la EPS Coomeva por considerar que está poniendo en riesgo la prestación de los servicios a sus 1.3 millones de afiliados y no realiza una adecuada gestión financiera de los recursos de la salud en los 21 departamentos donde opera.

Esta medida regirá por un año y al frente de la EPS la Superintendencia mantuvo la designación de Felipe Negret Mosquera como agente especial interventor, quien deberá implementar un programa gradual de salvamento que posibilite trabajar en la recuperación de los indicadores de Coomeva, elaborar un plan de pagos para los acreedores y corregir la prestación de los servicios a los usuarios.

Coomeva se encontraba desde hace 4 meses bajo toma de posesión por parte de la Supersalud, y con corte a julio de 2021 registraba críticos indicadores financieros con pérdidas acumuladas por $81 mil millones, un déficit de patrimonio de $743 mil millones, un índice de solvencia de -486 mil millones de pesos y un nivel de endeudamiento de 1,56 veces el valor de sus activos.

Riesgo en la atención a los usuarios

El concepto técnico de la Supersalud concluye que la situación de la EPS está poniendo en riesgo su sostenibilidad y la consecuente prestación del servicio de salud a sus usuarios.

Entre agosto de 2020 y agosto de 2021 la EPS Coomeva registró una pérdida del 17% de su población afiliada, es decir 268.484 usuarios, una de las disminuciones más fuertes entre las empresas del sector del aseguramiento en salud para ese periodo.

En el monitoreo a sus indicadores asistenciales, la Supersalud evidenció que esta EPS no realiza el diagnóstico oportuno de enfermedades crónicas, tales como cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, y presenta deficiencias en la gestión del riesgo en la población gestante.

Las peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) presentadas por los usuarios durante los primeros siete meses del presente año fueron de 37.565 en el régimen contributivo.

También entre enero y julio de este año, se notificaron 3.424 acciones de tutela de usuarios contra la EPS Coomeva, por la falta de oportunidad en la prestación de los servicios, por la demora en la expedición de órdenes no quirúrgicas, por inconformidad con el prestador asignado y por la falta de pertinencia médica e inoportunidad del prestador en la práctica quirúrgica.

Para la Supersalud, la EPS Coomeva tiene fallas relacionadas con la operatividad, disponibilidad y suficiencia de la red de servicios que afectan la capacidad de atención y detección temprana de enfermedades, aumentan la severidad de estas y provocan la congestión de los servicios de urgencias.

Adicionalmente, la EPS presenta un riesgo de liquidez porque no ha constituido las inversiones que le permiten dar cumplimiento al indicador de régimen de inversiones que respaldan las reservas técnicas.

Plan de salvamento

En la resolución 20215100013230-6, que ordena la intervención forzosa administrativa, se establecen una serie de actividades que debe desarrollar el agente especial interventor, entre ellas:

Garantizar que la Red Integrada de Servicios de Salud permita el acceso de servicios a la población afiliada en términos de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad.

Implementar estrategias efectivas orientadas a garantizar la continuidad, acceso a servicios, oportunidad y seguridad en la prestación de los servicios médicos y tecnologías en salud de sus usuarios.

Implementar procesos periódicos de auditoría a la red de prestación de servicios de salud contratada que incluyan análisis de peticiones, quejas, reclamos y denuncias.

Ejecutar acciones orientadas a la conciliación, depuración y pago de las obligaciones pendientes con la red prestadora y proveedora de servicios y tecnologías en salud, garantizando la estabilización del flujo de recursos y la atención a la población afiliada.

Cumplir con las condiciones financieras y de solvencia (capital mínimo, patrimonio adecuado, reservas técnicas).

Ejecutar el proceso de identificación, alistamiento, presentación y conciliación de los cobros y recobros ante las entidades responsables de pago de servicios.